ACS - მწვავე კორონარული სინდრომი

IV Samorodskaya,

პროფესორი, მედიცინის მეცნიერებათა დოქტორი

მწვავე კორონარული
სინდრომი

მულტიდისციპლინარული გუნდი გადაწყვეტს

თანამედროვე მეთოდებით მკურნალობის მწვავე კორონარული სინდრომის (ACS)
- აღმნიშვნელი ტერმინი ნებისმიერი ჯგუფის კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები
რომელიც საშუალებას ეჭვმიტანილი მწვავე მიოკარდიუმის ინფარქტი (MI) ან არასტაბილური
სტენოკარდია, იმედს იძლევა მნიშვნელოვანი შემცირება საავადმყოფოში
სიკვდილიანობის და გააუმჯობესოს პროგნოზი გრძელვადიანი პერიოდში.

რამდენიმე წლის წინ, კვლევების და საერთაშორისო ტენდენციები
უყრის სრულიად რუსეთის სამეცნიერო კარდიოლოგთა საზოგადოების რუსული რეკომენდაციები დიაგნოზი
და მკურნალობის მიოკარდიუმის ინფარქტის ST სეგმენტის დონიდან (2007), გარეშე ST დონიდან და არასტაბილური სტენოკარდია (2006). 2010 წელს გამოქვეყნებული ევროპის რეკომენდაცია
კარდიოლოგთა საზოგადოების (ESC) არჩევანი მეთოდები მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის, ეროვნული გაიდლაინები პაციენტების მართვის ACS in ავსტრალია
ბრიტანეთში, შედეგების საერთაშორისო
კონსენსუსი პაციენტების მართვის ACS. 2013 წელს
American Heart
საზოგადოება (ACCF / AHA) განაახლა
რეკომენდაციები პაციენტების მართვის ACS
ST სეგმენტის ელევაცია.  

გადაწყვეტილება ტაქტიკაზე
პაციენტის მართვის ACS როგორც დონიდან ისე ST სეგმენტის დონიდან ყოველთვის არ არის ცალსახად მარტივი, ხშირად მოითხოვს მულტიდისციპლინარული მონაწილეობა
გუნდი სპეციალისტები საფუძველზე კლინიკური გაიდლაინების, რა თქმა უნდა, დაავადების, ავადმყოფის ასაკი, პირობები
ზრუნვა. ამავე დროს ყველა პაციენტს ეჭვი ACS
უნდა შეასრულოს ელექტროკარდიოგრაფია (არარსებობის
ცვლილებების ან საეჭვო მონაცემების საჭირო განმეორებითი ჩაწერა ინტერვალით 15
-30 წუთი, დამოკიდებულია კლინიკურ მდგომარეობაზე პაციენტი) და შესაძლო დონეზე შესწავლა
გულის ფერმენტების, სავალდებულო გამოყენების ასპირინის ითვლება. in
ყველა რეკომენდაცია ამჯობინა ენდოვასკულური ტექნიკა
მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის თანდასწრებით გამოცდილი, კვალიფიციური კადრები.
Fibrinolytic თერაპია (როგორც პირველი ნაბიჯი, რომელიც უზრუნველყოფს ზრუნვა პაციენტებს, ერთად ACS ST სეგმენტის დონიდან) რჩება შესაბამისი იმ სიტუაციაში,
როდესაც შეუძლებელია შეასრულოს სტენტირება
120-ე წუთზე
კლების ტკივილი (იმ შემთხვევაში, უკუჩვენებები და თუ მას შემდეგ, რაც ტკივილი იყო არა უმეტეს
12 საათი). როდესაც ACS გარეშე მოხსნას ფიბრინოლიზური ST სეგმენტის
თერაპია არ არის ადმინისტრირებას.

იმ შემთხვევაში, თუ გულის შეტევის რისკს და / ან მისი
მაღალი გართულებები

მონაწილეები
შექმნის პროფესიული რჩევა ევროპაში, ამერიკის შეერთებული შტატები მიიჩნევს, რომ მისი განხორციელება
კორონარული ანგიოგრაფია 2 საათის განმავლობაში მომენტიდან მიღებას
რეკომენდირებულია, თუ პაციენტს თავდასხმის სტენოკარდიის სამედიცინო ფონზე
მკურნალობის სიმპტომების არსებობის ან განმეორდება
სტენოკარდიის დაფიქსირდა დინამიური ST სეგმენტის ცვლილებები, დამაფიქრებელი დაზიანება განვითარების
ან მიოკარდიუმის ინფარქტი; ჰემოდინამიკური
არასტაბილურობა, მნიშვნელოვანი პარკუჭოვანი არითმიები. საშემსრულებლო ანგიოგრაფია (შემდგომი
რევასკულარიზაციის) 24 საათის განმავლობაში პაციენტის მიღებას საავადმყოფოში ACS რეკომენდირებულია შემთხვევაში მაღალი
რისკი მიოკარდიუმის ინფარქტის, სიცოცხლისათვის საშიში
გართულებები და სიკვდილი. მსგავსი დრო კორონაროანგიოგრაფიის რეკომენდებული
საჭიროების შემთხვევაში დიფერენციალური დიაგნოზი ACS სხვა
გადაუდებელი მდგომარეობების (ფილტვის ემბოლია, განშრევებადი
აორტის ანევრიზმა). იმ შემთხვევაში, მწვავე კორონარული სინდრომის გარეშე სეგმენტი ST ლიფტით დაბალი რისკის სიცოცხლისათვის საშიში
გართულებები და გარდაცვალების დროს საავადმყოფოში ყოფნის
მკურნალობა, მაგრამ მუდმივი სიმპტომების სტენოკარდიის ან / და იშემიის გამოწვეული
დროს დატვირთვის ტესტი, კორონარული ანგიოგრაფია მოჰყვა რევასკულარიზაციის at
აუცილებელი და შესაძლებელია, რომ ეს არის მიზანშეწონილი განახორციელოს მოცემულ პერიოდში
ჰოსპიტალიზაციის 72 საათის განმავლობაში მიღებას. იმ
იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტი სამედიცინო დაწესებულებაში, სადაც შეუძლებელია
შეასრულოს კორონარული ანგიოგრაფია, იგი გადაეცემა შესაბამის საავადმყოფოში (მაგ
რეგიონული სისხლძარღვთა ცენტრი).

საერთო
ითვლება ტაქტიკა სტენტირება (ნარკოტიკების დაფარული სტენტის
ან შიშველი) და ინფარქტი დაკავშირებული არტერიის tromboekstratsiey (at
საჭიროების შემთხვევაში), ხოლო ACS c ლიფტით
ST სეგმენტის
მიუხედავად იმისა, განხორციელება და ეფექტი ფიბრინოლიზური თერაპია (შესაბამისად
რეკომენდაციები 2013 ACC შემდეგ ფიბრინოლიზური თერაპია რეკომენდირებულია ასრულებს
FCT და სტენტირება არის არა უადრეს
2-3 საათი). თუ c-სეგმენტის ელევაცია, მწვავე კორონარული სინდრომი ST, გარდა ინფარქტის არტერიის, არსებობს სერიოზული
სტენოზი სხვა არტერიების, საგანგებო სტენტირება ხორციელდება მხოლოდ
მათთვის, გულის მწვავე უკმარისობა და / ან კარდიოგენური შოკი. სხვა
შემთხვევა დაგვიანებული სტენტირება ხორციელდება - საჭიროება და ვადების
შემდეგ გადაწყდა, სტრესი ტესტები ჩაშვებამდე პაციენტის
საავადმყოფოში. რეკომენდაციების თანახმად ექსპერტები ამერიკის შეერთებული შტატები 2013, გარეშე stents
საფარი სასურველია გამოყენებული იმ შემთხვევებში, როდესაც პაციენტს აქვს
დაავადებები და პირობები მაღალი რისკის სისხლდენა, დიდი ალბათობით,
რომ პაციენტს არ შეესაბამება ერთი წლის განმავლობაში ორმაგი antiplatelet რეჟიმის
თერაპიის, და ეს, სავარაუდოდ, ასრულებენ მომდევნო ოპერაცია
ოპერაციები. გარდა ამისა, რეკომენდაციები მიუთითა, რომ C-სეგმენტის ელევაცია ACS ST სტენტირება 24 საათის შემდეგ იმ მომენტიდან მისი
განვითარების ნაჩვენები არ არის იმ შემთხვევაში, 1-2 სისხლძარღვების დაზიანებით არარსებობის
ნიშნები შენარჩუნებას მიოკარდიუმის იშემიის. იშვიათ შემთხვევებში (გარკვეულ
სიტუაციაში) შესრულებული ანგიოპლასტიკა.

შესახებ გადაწყვეტილება მეთოდი რევასკულარიზაციის მწვავე კორონარული სინდრომის გარეშე სეგმენტი ST ზრდა და ACS c ST სეგმენტის ელევაცია, მაგრამ არარსებობის
კორონარული ადგილობრივი შევიწროება კორონარული არტერიების, აუცილებლად "დამნაშავეა"
ACS ან აქვს მულტისისხლძარღვოვანი დაავადება, რომელშიც განხორციელების
სტენტირება ტექნიკურად შეუძლებელია და რისკი, რომ აჭარბებს of
სასარგებლოდ მიიღო რამდენიმე ექსპერტები (გულ-სისხლძარღვთა ქირურგი,
კარდიოლოგი, სპეციალისტი სფეროში
ენდოვასკულური დიაგნოსტიკა და მკურნალობა) ერთად
კლინიკური, ანგიოგრაფიული მონაცემების შეფასება fractional რეზერვს,
მოსალოდნელი გრძელვადიანი პროგნოზი.

მედიკამენტების მხარდაჭერა
აუცილებლად

როდესაც ACS ერთად ST სეგმენტის ელევაცია ბევრი ექსპერტები მიიჩნევენ, რომ მიმდინარე ტაქტიკა პაციენტებს
ეს დიდად არის დამოკიდებული ქვეყნის ჯანდაცვის სისტემის
(რეგიონში) შეასრულოს პირველადი ენდოვასკულური ჩარევა (გარეშე წინასწარი
თრომბოლისის) 2 საათის განვითარების კლინიკური სიმპტომებია პაციენტი.

თუ მოსალოდნელია, რომ იმ დროს, პირველი კონტაქტის პაციენტის
სამედიცინო პერსონალის ადრე ასრულებენ კორონაროანგიოგრაფიის იქნება უფრო მეტი ვიდრე 2
საათი, პაციენტების
(იმ შემთხვევაში, უკუჩვენებები) უნდა შეასრულოს თრომბოლისის ერთად
შემდგომი მიწოდების კლინიკაში ასრულებენ ანგიოგრაფია და revascularisation
ინფარქტი ფარგლებში 3-24 საათის განმავლობაში. იმ შემთხვევაში, თუ ფონზე თრომბოლისის
ST სეგმენტის ელევაცია შეინარჩუნა 50% -ზე მეტი საწყის დონეზე ან / და retrosternal
ტკივილი, პაციენტს სასწრაფო კორონარული ანგიოგრაფია. თუ წარმატებული,
თრომბოლისის კორონარული ანგიოგრაფია და რევასკულარიზაციის (ჩვენების მიხედვით) შეუძლია
შესრულდება 24 საათის განმავლობაში. რეკომენდაციები განაცხადა, რომ
რევასკულარიზაციის შეიძლება გაუმჯობესდეს პროგნოზი და მისი განხორციელების მეშვეობით 24-60
საათის შემდეგ დაწყების კლინიკური სიმპტომები, მაგრამ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ
არსებობს მორეციდივე სტენოკარდია ან / და მიოკარდიუმის იშემიის გამოვლინდა
ინსტრუმენტული კვლევები.

out
დამოკიდებულია ტიპის ACS და რევასკულარიზაციის მეთოდი სავალდებულო
ნარკოტიკების მხარდაჭერა, რომელიც მოიცავს antiplatelet,
ანტითრომბოციტული თერაპია, ბეტა-ბლოკატორების თერაპიის, ინჰიბიტორები ანგიოტენზინგარდამქმნელი
ფერმენტის, სტატინების. ნარკოტიკების თერაპიის ინდივიდუალურად მორგებული
დამოკიდებულია ფორმის ACS სიმძიმის, ყოფნა soputsvuyuschie პათოლოგია.
ეს გამოცემა ფოკუსირება მხოლოდ ანტითრომბოციტული თერაპია,
თანმხლები მეთოდები მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის.

სეგმენტის ელევაცია ACS გარეშე S T

ასეთ შემთხვევაში ენდოვასკულური რევასკულარიზაციის მეთოდები
დანიშნა "ორმაგი" ანტითრომბოციტული თერაპია, რომელიც მოიცავს ზეპირი
აცეტილსალიცილის მჟავა (ASA) და კლოპიდოგრელს (ან prasugrel ან
ticagrelor). ASA ენიჭება პირველი მიღება 150-300 მგ (250-500 მგ ან სახით
in / in bolus) მოჰყვა დოზა 75-100 მგ / დღეში დოზის
600 მგ კლოპიდოგრელს (რაც შეიძლება მალე) მოჰყვა ადმინისტრაციის 75
მგ / დღეში 9-12 თვის prasugrel - 60 მგ დოზა, რასაც მოჰყვა
იღებენ 10 მგ / დღეში, ან ticagrelor - 180 მგ დოზა, რასაც მოჰყვა
აღების 90 მგ 2-ჯერ დღეში. ჩვენებები შემდგომი გამოყენება
GPIIb-ა ინჰიბიტორები ითვლება მაღალი რისკის ინტრაკორონარულად თრომბოზი პაციენტებში კორონარული ანგიოპლასტიკა და / ან სტენტირება
კორონარული არტერიების.

რეკომენდაციები NICE (დიდი ბრიტანეთი) აღნიშნავს, რომ
მაღალი რისკის პაციენტები გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების (დაგეგმილი 6 თვის
სიკვდილიანობის ვიდრე 3%) და დაექვემდებაროს კორონარული ანგიოგრაფია და რევასკულარიზაციის
96 საათის განმავლობაში იმ დროს მიღებას სიტუაციიდან ნაჩვენები
დანიშვნის eptifibatide ან tirofiban. Abciximab დაინიშნა თერაპიის,
თანმხლები ენდოვასკულური რევასკულარიზაციის თუ არ
უნარი მინიჭებას სხვა ინჰიბიტორების GPIIb-ა. აღსანიშნავია, რომ
განსხვავებით NICE ხელმძღვანელობით (დიდი ბრიტანეთი) რეკომენდაციები
ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების "უპირატესობა" ეთმობა abciximab (Grade
მინიშნებები I), ამავე დროს eptifibatide
ან tirofiban უცნობია Class II ა.

არჩევანი და დოზა
ანტიკოაგულანტების შეასრულოს ანგიოგრაფია
რევასკულარიზაციის პაციენტების გარეშე ACS
მოხსნას ST სეგმენტი განისაზღვრება
სტრატიფიკაციის რისკის thrombotic, იშემიური და ჰემორაგიული გართულებები. ძალიან მაღალი რისკის
იშემიური მოვლენები (მაგალითად, როდესაც ჰემოდინამიკის არასტაბილურობა ცეცხლგამძლე სიცოცხლისათვის საშიში არითმიების) პაციენტის
მიწოდება პირდაპირ რენტგენის და მას ენიჭება
არაფრაქცირებული ჰეპარინი (გამოყენებულია აფჰ), როგორც / in bolus 60 U / კგ შემდგომი
ინფუზიის დროს რევასკულარიზაციის ერთად ორმაგი
ანტითრომბოციტული თერაპია. მაღალი რისკის სისხლდენა შეიძლება იყოს გამოყენებული
მონოთერაპიის bivalirudin bolus 0.75 მგ / კგ მოჰყვა ინფუზია 1.75
მგ / კგ / სთ. პაციენტებისათვის, საშუალო რისკი იშემიური მოვლენები (მაგალითად,
სტაბილური ჰემოდინამიკის, მაგრამ დადებითი ტროპონინის ტესტი, მარცხი
სტენოკარდია, დინამიური ცვლილებები ST სეგმენტი), რომელიც იგეგმება ინვაზიური პროცედურები 24-48
საათის შემდეგ მკურნალობის ვარიანტები არსებობს ადრე კორონარული ანგიოგრაფია
დაგეგმილი ენდოვასკულური მიოკარდიუმის რევასკულარიზაციის:

• პაციენტებს, რომლებსაც <75 წლის

არაფრაქცირებული ჰეპარინის 60 U / კგ სახით on / in bolus,
მაშინ ინფუზიის კონტროლის ქვეშ აქტივირებული ნაწილობრივი თრომბოპლასტინის დრო
(APTT) ან enoxaparin 1 მგ / კგ s.c. x 2 დღეში ან ფონდაპარინუქსი 2.5 მგ / დღეში
Bivalirudin კანქვეშ ან 0.1 მგ / კგ / in bolus მოჰყვა ინფუზიის
0.25 მგ / კგ / სთ

• პაციენტებს, რომლებსაც ≥75 წლის

არაფრაქცირებული ჰეპარინის 60 U / კგ სახით on / in bolus,
მაშინ ინფუზიის კონტროლის ქვეშ APTT

ან enoxaparin 0.75 მგ / კგ x 2
პრეპარატის დღეში ან 2.5 მგ / დღეში, კანქვეშ ან Bivalirudin 0.1 მგ / კგ, როგორც
I / bolus მოჰყვა ინფუზია 0.25 მგ / კგ / სთ.

in
პაციენტებში დაბალი რისკი სისხლძარღვთა მოვლენების (გაზრდის გარეშე
ტროპონინის და ST სეგმენტის ცვლილებები), უფრო კონსერვატიული დაგეგმილი
მკურნალობა და დანიშნული პრეპარატის (2.5 მგ / დღეში კანქვეშ) და enoxaparin (1
მგ / კგ s.c., 2 ჯერ დღეში პაციენტების ≥75 წლის - 0.75 მგ) და არაფრაქცირებული ჰეპარინი (60 U / კგ
როგორც / bolus, მოჰყვა ინფუზიის კონტროლის ქვეშ aPTT).

ACS ერთად ST სეგმენტის ელევაცია  

ამ
კლინიკური მდგომარეობის ენიჭება "ორმაგი" ACK ანტითრომბოციტული თერაპია (150-300 მგ პერორალურად ან
250-500 მგ / in bolus მოჰყვა ადმინისტრაციის 75-100 მგ / დღეში) და prasugrel
(60 მგ დოზის მოჰყვა ადმინისტრაციის 10 მგ / დღეში), ან ticagrelor (დოზა 180 მგ
მოჰყვა ადმინისტრაციის 90 მგ 2-ჯერ დღეში) ან კლოპიდოგრელს (დოზა 600
მოჰყვა ადმინისტრაციის
75 მგ / დღეში). რეკომენდაციები, ევროპის კარდიოლოგთა ამბობს, რომ
prasugrel და ticagrelor კლოპიდოგრელი უფრო ეფექტური შემცირების კუთხით
სიხშირის კომბინირებული იშემიური წერტილი და სტენტის თრომბოზი პაციენტებში,
MI elevation ST, და ეს არ გაზრდის რისკი
ძლიერი სისხლდენა. მისი თქმით, რეკომენდაციების ASS 2013 არ არის prasugrel
ეს რეკომენდებული პაციენტებში
ისტორია ინსულტის ან TIA. იმ შემთხვევაში, თუ ადრე შესვლის
სამედიცინო დაწესებულების შეასრულოს კორონარული ანგიოგრაფია და სტენტირება პაციენტი
ფიბრინოლიზის შესრულდა და ეს იყო არანაკლებ 24 საათის და იმავე პერიოდში არ იქნა გამოყენებული
კლოპიდოგრელს (prasugrel), მაშინ კლოპიდოგრელი დოზა არის 300 მგ,
Prasugrel არის 60 მგ.

მაღალი რისკის
შიდაკორონარული თრომბოზი, ერთად ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპია
ის რეკომენდაციას გამოყენების GPIIb-ა ინჰიბიტორები (abciximab / v bolus 0.25 მგ / კგ მოჰყვა ინფუზია 0.125 მგ / კგ / წთ
მაქსიმალური დოზა 10 მგ / წთ 12 საათის განმავლობაში.). დღეისათვის არ არსებობს
დამაჯერებელი მტკიცებულება, უფრო მეტი ეფექტურობა GPIIb-ა ინჰიბიტორები, როდესაც გამოიყენება
prehospital ან სანამ კათეტერიზაცია.

როგორც
გამოყენებულია აფჰ ანტიკოაგულაციური თერაპიის გამოიყენება (in / in bolus 60 U / კგ კომბინაციაში GPIIb-ა ინჰიბიტორი ან / bolus 100 U / კგ გარეშე
GPIIb-ა) ინჰიბიტორი. Bivalirudin როგორც მონოთერაპიის სახით, ნაცვლად გამოყენებულია აფჰ ერთად ინჰიბიტორი GPIIb-ა, როგორც რეკომენდებულია ACC 2013
ეს რეკომენდებული პაციენტებში მაღალი რისკის ძირითადი სისხლდენა (bolus 0.75 მგ / კგ მოჰყვა ინფუზია 1.75
მგ / კგ / სთ); ამავე დროს, პრეპარატის რეკომენდებული არ არის, იმიტომ, რომ მაღალი რისკის
კათეტერის თრომბოზი.

განცხადებით გამომდინარეობს
საავადმყოფოში ორმაგი ანტითრომბოციტული თერაპია გამოიყენება მინიმუმ 12 თვის განმავლობაში.

განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს კომბინაცია
კლოპიდოგრელის და პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები, საყოველთაოდ გამოიყენება პრევენციის
სისხლდენა კუჭ-ნაწლავიდან. მისი თქმით, კონსენსუსის სამუშაო ჯგუფის პრევენციის thrombotic
და ჰემორაგიული გართულებები ICSI კომბინირებული გამოყენება ნარკოტიკების პაციენტებს
დაბალი რისკის GI სისხლდენა არ არის ნაჩვენები, მათი ერთდროული უნდა იყოს ინდივიდუალური საფუძველზე
იმის გათვალისწინებით, რომ სარგებელი და რისკები. მხოლოდ
PPI მედიკამენტების ჯგუფი - პანტოპრაზოლის - არ არის "კონკურენტი" klopidoglelya
for იზოენზიმით CYP2C19. მეორეს მხრივ,
არსებობს მაღალი ხარისხის კლინიკურ კვლევებში შეფასების ეფექტი ერთობლივი
გამოყენების პანტოპრაზოლის და კლოპიდოგრელის
რისკის შესამცირებლად კონკურენტმა გულ-სისხლძარღვთა და ჰემორაგიული
გართულებები. გარდა ამისა, PPI შეიძლება H2 რეცეპტორების ბლოკატორები - famotidine, რანიტიდინი.

სიტუაციიდან მედიკამენტების
თერაპია

ბეტა ბლოკერები ენიჭება პირველი 24 საათის განმავლობაში, იმ დროს ყველა პაციენტს ACS
იმ შემთხვევაში, გულის უკმარისობის მაღალი გამომავალი სინდრომი,
კარდიოგენური შოკი და სტანდარტული უკუჩვენებები გამოყენების ამ ჯგუფის პრეპარატები.
მისაღები ბეტა-ბლოკერები გაგრძელდა მთელი პერიოდი ჰოსპიტალიზაციის და შემდეგ
განცხადებები.
აგფ ინჰიბიტორების ინიშნებიან
ყველა პაციენტი წინა მიოკარდიუმის ინფარქტი, განდევნის ფრაქცია 40% -ზე ნაკლები არარსებობის
უკუჩვენებები. თუ არსებობს უკუჩვენებები აგფ ინჰიბიტორების გამოიყენება ბლოკატორები
ანგიოტენზინ II რეცეპტორების. ანტაგონისტების
ალდოსტერონის მითითებული პაციენტებს გულის უკმარისობა
ან / და ყოფნა დიაბეტი. ხანგრძლივი გამოყენების ყველა სტატინების ნაჩვენები
პაციენტებში ACS (არ არის გამოვლენილი).